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III.  Marco general

República Dominicana: economía y salud

La República Dominicana comparte con Haití la isla La Española en el Caribe.  La población de la República Dominicana es de aproximadamente ocho millones y medio de personas, de los cuales el 33 por ciento son niños de menos de quince años.¹  La economía del país ha dependido tradicionalmente de la industria de la caña de azúcar.  Sin embargo, en las dos décadas pasadas, la industria del turismo y la producción exportadora en las zonas francas se volvieron ejes centrales de la estrategia de desarrollo de este país.²  De hecho, la industria del turismo y la industria manufacturera de productos de exportación en las zonas francas del país son responsables en gran medida de que la economía de la República Dominicana se haya convertido en una de las economías de más rápido crecimiento en el mundo durante los noventa.³  A partir de 1998, el ritmo de crecimiento de la economía dominicana ha ido caído significativamente.  Pese ello, la tasa de crecimiento sigue siendo bastante alta si se la compara con el conjunto de la región.⁴

El crecimiento económico no ha conducido a un aumento importante de la inversión en el sector salud del país.  De 1991 a 2001, el gasto público en salud ha sido consistentemente alrededor de 1.5 por ciento del  Producto Interno Bruto (PIB).⁵ Estas cifras son muy bajas si se las compara con otros países con niveles semejantes de desarrollo, como Colombia y Venezuela.⁶  Sin embargo, la República Dominicana posee un sistema de salud que abastece a un amplio sector de la población, por lo menos en el caso de algunos servicios.  En República Dominicana el 99 por ciento de las mujeres embarazadas recibe algún tipo de atención profesional durante su embarazo, ya sea en su casa o en hospitales.  Esta cifra es la más alta de América Latina y el Caribe, pero la tasa de mortalidad materna sigue siendo más alta que la de Brasil, por ejemplo, donde sólo el 80 por ciento de las mujeres recibe algún tipo de atención prenatal profesional.⁷

Condición de la mujer

Las mujeres de la República Dominicana enfrentan diversas formas de desigualdad, discriminación y exclusión social.  A pesar de que las tasas de alfabetización y los niveles de escolaridad primaria de hombres y mujeres son relativamente altos en República Dominicana,⁸ las mujeres se encuentran significativamente sub-representadas en el mercado laboral.  Muchas mujeres son víctimas de la violencia doméstica y sufren severas limitaciones de sus posibilidades de interacción social y movimiento a manos de sus maridos o parejas en uniones de largo plazo.⁹

En una encuesta del 2002 efectuada por Measure DHS+ (Encuesta ENDESA), organización internacional que realiza permanentemente encuestas en temas de salud en numerosos países de todo el mundo, más de la mitad de las mujeres entrevistadas que tenían parejas de largo plazo declararon que sus esposos o parejas masculinas esperaban que ellas los mantengan informados sobre sus actividades en todo momento.  Dieciocho por ciento de estas mujeres dijeron que sus esposos o parejas masculinas limitaban activamente su acceso a las amistades y el 11 por ciento informó que también se le limitaba el acceso a la familia.¹⁰

La limitación de la interacción social y el movimiento en uniones a largo plazo puede ser la antesala de la violencia doméstica, pues se crea un ambiente que asume que las mujeres deben someterse a la autoridad del varón.  La encuesta ENDESA del 2002 encontró que el 24 por ciento de mujeres adultas en República Dominicana habían sido víctimas de alguna forma de abuso físico.¹¹ La misma encuesta arrojó que el 27 por ciento de las mujeres encuestadas había sufrido abuso físico, sexual o emocional a manos de sus maridos u otras parejas en uniones estables y que el 5 por ciento había sufrido los tres tipos de abuso.¹²  De acuerdo a cifras proporcionadas por el gobierno, la violencia doméstica fue la cuarta causa principal de mortalidad femenina el año 2000.¹³  El año 2003, el 83 por ciento de las víctimas femeninas de asesinatos fueron asesinadas por sus actuales o ex maridos o parejas estables.¹⁴  Sólo existen cinco destacamentos policiales especializados en recibir quejas sobre violencia doméstica en todo el país (los llamadas destacamentos “Amigos de la Mujer”) y está funcionando un sólo refugio para víctimas de violencia, el cual es administrado por una ONG.¹⁵ 

Las mujeres no acceden en igualdad de condiciones al empleo y no reciben un trato igualitario en los lugares de trabajo.  Un estudio del Banco Mundial del 2002 muestra que las mujeres ganaban sólo el 76 por ciento de lo que ganaban los varones en trabajos comparables (63 por ciento en las áreas rurales) y que la posibilidad de estar desempleado se duplicaban en el caso de las mujeres.¹⁶  Esta cifra fue confirmada por la encuesta ENDESA hecha el 2002, en la que los varones encuestados mostraban tener más del doble de posibilidades que las mujeres entrevistadas de haber estado empleados en los doce meses anteriores a la encuesta.  En el caso de los casados o de los que tenían una relación estable al momento de la encuesta, el 52.3 por ciento de las mujeres estaban desempleadas en los doce meses anteriores de la encuesta, mientras que sólo el 3 por ciento lo estaba en el caso de los varones.¹⁷

Mariana Santos, trabajadora de la salud de una ONG, explicó a Human Rights Watch que esta desigualdad económica refuerza el control que ejerce el hombre sobre la mujer en las uniones de largo plazo.  Dijo: “[El hombre] no le da el dinero que necesita, le manipula con el dinero.  Somos un país pobre, y muchas de las mujeres … dependen de [sus esposos].”¹⁸ 

Las mujeres entrevistadas por Human Rights Watch informaron sobre varios casos en los que el control de los recursos económicos de la familia aparecía directamente relacionado al abuso físico.  Rosa Polanco, por ejemplo, viuda de treinta años, declaró a Human Rights Watch que su marido le pegó en varias ocasiones “porque yo le reclamaba que me daba poco dinero.”¹⁹  Joel Valerio, organizador de talleres sobre igualdad de género en las zonas francas de Santiago, nos contó los argumentos que con frecuencia escucha de boca de los hombres que asisten a los talleres: “Los hombres dicen ‘es verdad que les damos [pegamos a las mujeres], pero hay razones: es infiel, usa demasiado dinero.  … Yo soy el hombre, soy el que manda.’”²⁰

Es probable que la discriminación que sufren las mujeres haitianas y dominicanas de ascendencia haitiana que viven en la República Dominicana se cruce con la discriminación que sufren por motivo de su raza o nacionalidad.²¹  Ernestina Abreu, trabajadora de base de una ONG que apoya a las mujeres de ascendencia haitiana para que accedan a la atención de salud, declaró a Human Rights Watch que las mujeres con las que trabaja sufren la discriminación como mujeres, como haitianas y por motivo de su falta de recursos económicos.  Abreu contó que los médicos en los hospitales públicos hacen comentarios condescendientes en presencia de mujeres haitianas, comentarios que no harían si se tratara de mujeres dominicanas: “Dicen a las mujeres: ‘Vaya a otro sitio, no tenemos servicios ni para las Dominicanas, ni mucho menos para ustedes’ … o ‘cuando tú lo hacías [tenías relaciones sexuales] no estabas gritando, no niegues tu color.’  Dicen eso porque se supone que a la gente negra no le duele.”²²

Mujeres viviendo con VIH/SIDA

Hay más de dos millones de personas viviendo con VIH en América Latina y el Caribe.²³  Cerca de un cuarto de esas personas reside en el Caribe.  De estas, aproximadamente la mitad son mujeres.²⁴  Haití y la República Dominicana son el epicentro de la epidemia de VIH/SIDA en América Latina y el Caribe.  Afectando a alrededor del 2 por ciento de la población adulta, la prevalencia del VIH²⁵ en la República Dominicana es la más alta del Caribe después de la de Haití.  De acuerdo al gobierno de la República Dominicana la prevalencia está aumentando de manera más rápida entre las mujeres que entre los hombres.²⁶ 

El VIH/SIDA es la causa principal de la mortalidad de mujeres en edad reproductiva, definida como las mujeres entre quince y cuarenta y nueve años.²⁷  A finales del 2001, mujeres en ese grupo de edad constituían el 51 por ciento de la población viviendo con VIH o SIDA en la República Dominicana.²⁸  La proporción de mujeres es mayor en el caso de personas que se infectaron con el VIH recientemente.²⁹  ONUSIDA estima que más del 70 por ciento de las nuevas transmisiones de VIH ocurren en relaciones sexuales heterosexuales,³⁰ lo que hace pensar que la proporción de mujeres viviendo con VIH o SIDA tenderá a crecer.³¹ 

Factores fisiológicos hacen que las mujeres y las niñas corran un riesgo mayor de infección vía el sexo vaginal desprotegido.  Además, la desigualdad económica entorpece la capacidad de negociación de las mujeres para lograr el uso del condón.  Dadas las expectativas sociales sobre la fidelidad de la mujer, se culpa con frecuencia a las mujeres de la aparición del VIH en el matrimonio o las uniones de largo plazo.  “Es más excusable en el hombre que en la mujer tener VIH.  El hombre es de la calle [es decir tiene relaciones sexuales fuera del matrimonio o unión]”, explica Sergia Galván, directora de una ONG que trabaja temas relacionados a la salud de la mujer, a Human Rights Watch.³²  Cristina Francisca Luis, educadora comunitaria de la organización de mujeres haitiano-dominicanas, contó que a veces las mujeres se echan la culpa ellas mismas: “La mujer se dice: ‘Si hubiera sido buena mujer, se hubiera quedado en la casa.’ Se auto-culpa: ‘Si fuera yo buena compañía, no saldría a la calle.’”³³

El sesgo social que exige fidelidad a las mujeres y que las hace responsables en última instancia de la infidelidad de su marido o pareja estable complica el temor que tienen muchas mujeres de ser expuestas como VIH positivas.  El temor a que se revele su estatus de VIH positiva no es infundado.  La Ley sobre SIDA exige que las parejas con las que se tiene relaciones sexuales sean notificadas de la condición de las personas con VIH.  La ley estipula que la persona que es  puede proceder ella misma a la notificación o delegarla al personal médico.³⁴  Este temor aumenta aún más a causa de la violencia doméstica existente.  Varias mujeres declararon a Human Rights Watch que sus parejas estables las amenazaron en repetidas ocasiones con recurrir al uso de la violencia como retribución si ellas tenían infecciones de transmisión sexual como el VIH.  “Siempre venía con miedo.  [Mi esposo] me dijo, si tú tienes algo [una infección sexual] te mato,” recordó Judelka de la Cruz.³⁵  Rosana Ramírez tuvo una experiencia similar: “Él dijo que cuidado si yo estoy haciendo alguna cosa mala.”³⁶  Tanto de la Cruz como Ramírez fueron incapaces de negociar el uso del condón con sus maridos que según ellas son la fuente de su infección.

Es más probable que una mujer haya sido sometida a una prueba de VIH que un hombre y consecuentemente es más probable que ésta esté enterada de su condición. Por ende, es más probable también que terceros sepan sobre su estado.  Esto refuerza la percepción de que las mujeres son las culpables de traer el VIH a las uniones estables.  La encuesta ENDESA del 2002 indica que a la edad de diecinueve años es tres veces más probable que una mujer indique haber sido sometida a una prueba de VIH que un hombre.  En el grupo de los de menos de cuarenta años, dos terceras partes de las mujeres de la República Dominicana expresaron haber sido sometidas a la prueba de VIH, mientras que menos del 40 por ciento de los hombres expresaron lo mismo.³⁷  

La relativamente alta tasa de hombres y mujeres que pasan por pruebas de VIH³⁸ se relaciona parcialmente al hecho de que tanto a hombres como a mujeres se les administra la prueba de VIH de manera involuntaria como condición para acceder al empleo.³⁹  Como hemos dicho, es menos probable que las mujeres cuenten con un empleo formal, pero si tienen uno, éste tiende a estar en sectores en los que las compañías administran pruebas de VIH como condición para el empleo.  Estos sectores incluyen el sector de servicios, el turismo y las zonas francas de producción exportadora.⁴⁰  Adicionalmente, muchas mujeres son sometidas a pruebas al momento de acceder al uso de servicios de salud prenatales proporcionados por el gobierno, algo que obviamente no sucede en el caso de los hombres.  De hecho, si las mujeres no fueran sometidas a pruebas de VIH durante su embarazo, las probabilidades de que ellas hayan sido sometidas a esas pruebas con conocimiento de causa serían iguales en el caso de hombres y mujeres.⁴¹

Campañas de información pública, educación sexual y uso de preservativos

La República Dominicana ha lanzado varias campañas de información pública sobre el VIH/SIDA.  Dichas campañas se centran principalmente en la eliminación de prejuicios comunes existentes en la comunidad con respecto a la gente que vive con VIH/SIDA o en el reconocimiento de algunos casos de conductas de alto riesgo.⁴²  Pese a que proporcionan importante información, hasta el momento estas campañas no han sabido tratar de manera directa los sesgos y prejuicios sociales que contribuyen a elevar el riesgo de que una mujer contraiga el VIH.  Una campaña corta que trató de enseñar a las mujeres cómo negociar el uso de preservativos fue realizada hace varios años y es recordada sólo vagamente por una experta en VIH/SIDA.⁴³  

Con respecto a la educación sexual, las escuelas secundarias están obligadas a dar educación sexual a alumnos mayores de trece años.⁴⁴ En años recientes, el texto más utilizado en las escuelas públicas es un libro reeditado el año 2002 por el Consejo Presidencial del SIDA: “Aprender Es Vivir”.⁴⁵  A pesar de que este libro incluye información explícita sobre el correcto uso de preservativos, no llega a tratar el tipo de barreras que impiden el uso consistente de condones y que afectan especialmente a las mujeres.  El texto afirma de manera errónea que “la gran mayoría de los que están activos en el sexo están usando condones,” y continúa: “a algunos hombres no les gusta usarlos [condones], principalmente por temor a quedar mal con las mujeres.”⁴⁶  El libro tilda de “peligrosos” a las trabajadoras sexuales, a los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres y a los maridos infieles.⁴⁷  El libro presenta el sexo al interior del matrimonio como la forma más segura de prevención, luego de la abstinencia, y aconseja a las mujeres de maridos infieles “que sean fuertes y exijan a su marido el uso de condones”, pero a la vez deja sin tocar el problema de que en muchos casos las mujeres son incapaces de exigir el uso del condón por temor a la violencia o por temor a que se piense que ellas mismas han sido infieles.⁴⁸ 

Las afirmaciones contenidas en el texto escolar colocan la responsabilidad de un mayor uso de preservativos casi exclusivamente en los hombros de la mujer y no se adecuan a la realidad.  El uso de condones en la República Dominicana está entre los más bajos de América Latina y el Caribe: aproximadamente el 2 por ciento, dependiendo de la edad del individuo, y el 1.3 por ciento entre parejas estables y esposos (ENDESA-2002).⁴⁹ Este tipo de educación sexual  perpetúa los fuertes sesgos sociales contra el uso del condón y parece asumir que los que usan condones pertenecen a uno de los grupos “peligrosos,” con toda la estigmatización y discriminación que esto podría implicar.

Los materiales de enseñanza de educación sexual ignoran o perpetúan la mayoría de los sesgos sociales que en parte explican los bajos niveles de uso de preservativos en la República Dominicana.  La mayoría de las mujeres entrevistadas por Human Rights Watch declararon no haber sido capaces de negociar el uso del condón y optaron por asumir que sus parejas les eran fieles o que ellos usaban condones en encuentros sexuales con otras personas.  Olga López, de treinta y seis años, explicó los motivos por los que no usaba condones con su ex marido, a quien ella atribuye la responsabilidad de su infección de VIH: “Era mi pareja, y es lo que te van a decir todas las mujeres.  No me sentía en riesgo.  Acá se considera en riesgo las mujeres que hacen trabajo sexual y que tienen varias parejas.”⁵⁰  Alesandra Ebrito, cuyo marido murió de SIDA hace cuatro años, recuerda: “Anteriormente creía que el condón era con un hombre casual. ...  Creía que era fiel.”⁵¹  Rosana Ramírez declaró a Human Rights Watch que su marido le había dicho que él no tenía por qué usar condones con ella porque “me dice que cuando el está en la calle [y tiene sexo con otras mujeres], se pone [el condón].”⁵²  Judelka de la Cruz, de treinta y un años, dijo que su marido la acusaba de infidelidad o de ser  cada vez que ella le pedía usar condones; para evitar las acusaciones, ella simplemente dejó de pedírselo.⁵³  

Las campañas públicas de información y la educación sexual pueden contribuir a alterar los patrones de conducta que contribuyen a la transmisión del VIH, cuestionando, por ejemplo, actitudes generalizadas frente al uso del condón.  Sin embargo, para lograr este objetivo las campañas y la educación deben tomar en cuenta los patrones de conducta que se proponen cambiar.  En el caso de la República Dominicana, estos patrones incluyen el uso extremadamente reducido de los preservativos y los altos niveles de desigualdad sexual y violencia contra la mujer.  Por dejar de lado estos temas, las campañas han sido inadecuadas.  Pese a que no necesariamente se relaciona directamente a las campañas públicas de información ni a la educación sexual inadecuadas, vale la pena hacer notar que las encuestas a mujeres hechas en 1996 y en el 2002 muestran que el nivel de conocimiento sobre métodos, tanto correctos como incorrectos, de prevenir la transmisión de VIH disminuyó entre 1996 y 2002, pese a la existencia de campañas públicas y educación sexual.⁵⁴  La proporción de mujeres encuestadas que mencionó sin ayuda del encuestador el uso de condón como un método específicamente orientado a evitar la transmisión VIH cayó casi un diez por ciento en este periodo.  

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